Modalités

(tous les champs sont obligatoires)

Je suis un médecin autorisé à exercer au Canada.* Ce champ est obligatoire

Je ne partagerai pas mon mot de passe.* Ce champ est obligatoire

Je comprends que ce programme est aux fins humanitaires seulement.* Ce champ est obligatoire

Au meilleur de mes connaissances, la patiente pour qui cette demande est soumise n’a pas accès à un régime de remboursement et elle ne peut défrayer le coût du médicament ou du co-paiement du régime d’assurance.* Ce champ est obligatoire

Je reconnais qu’une seule commande par patiente peut être soumise à la fois.* Ce champ est obligatoire

Ce programme offre des ordonnances gratuites pour la durée prévue. Une commande peut être soumise à nouveau à la suite de cette période si la patiente satisfait encore aux critères du programme.* Ce champ est obligatoire

Je reconnais que la livraison peut prendre entre 4 et 6 semaines.* Ce champ est obligatoire

Je modifierai mon profil en conséquence, dans l’éventualité où mes renseignements personnels venaient à changer (par ex. adresse, etc.).* Ce champ est obligatoire

Je reconnais que mes renseignements personnels d’identification seront partagés à une tierce partie afin que mes commandes soient traitées. Les renseignements personnels ne seront utilisés qu’à des fins de validation et de livraison.* Ce champ est obligatoire

Je signalerai tout effet indésirable relatif aux produits qui est porté à mon attention, par l’intermédiaire de MedEffectTM Canada et / ou l'entreprise qui fabrique le produit.* Ce champ est obligatoire

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